要介護(要支援)認定審査の判定に係る資料の情報提供申出書

 要介護(要支援)認定審査の判定に係る資料の情報提供申出書

要介護認定・要支援認定情報提供申出書.pdf(141KB)

介護認定・要支援認定情報提供申出書を上記からダウンロードすることができます。

様式     :   A4 縦

概要     :   要介護(要支援)認定審査に関する主治医意見書などの資料について、開示を申し出る際に使用します。

受付     :   午前8時30分~午後5時15分まで(土曜日、日曜日、祝祭日、振替休暇を除く)

受付窓口     :     日高町役場 健康推進課

備考     :   郵送で申請される場合、切手を貼った返信用封筒を必ず同封してください。

 

お問い合わせ

健康推進課
介護保険班
電話:0738-63-3801