様式第２号(第５条関係)

債務承認兼分割納付誓約書
　日高町長　様

年　　月　　日　

保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は下記学校給食費の滞納額について、納付すべき義務があることを承認し、支払うことを誓約します。
　また、今後納付義務の生じる学校給食費については、納期限までに納めます。
　なお、納付方法については、誠意をもって日高町と協議をさせていただき、　　年　　月までに完納出来ない場合は、法的措置その他いかなる処分を受けても異議ありません。

記

対象児童生徒名
滞納額合計　　　　　　　　　　　　　円
年度	月分	滞納額	年度	月分	滞納額	

						

						

滞納理由及び納付計画