様式第3号(第9条関係)

日高町保健福祉総合センター使用料減免申請書

年　　月　　日

　　日高町長　　　　様

使用団体名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　標記のことについて、日高町保健福祉総合センターの設置及び管理条例施行規則第9条により免除減額を申請します。
使用月日	使用箇所	使用目的	使用予定人員	減免を必要とする理由	
　	　	　	　	　	
　	
　上記の申請審査の結果、下記のとおり決定する。	
条例による正規の料金　　　　　　(A)	減免額(B)	定料金(C)
(A)－(B)	(注)
(C)の金額を納付書により納付してください。	
※	※	※		
　　申請人　　　　様

日高町長　　　　　　　　　　印

　(注)　1　申請人は※欄は記入しないこと。
　　　　2　2部作成し提出すること。