様式第1号(第23条関係)
決裁	総務課	所属課	
任命権者	専決代決権者	課長	副課長	主幹	課長補佐	課長	副課長	主幹	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	

年　　月　　日　　

　任命権者　　　　　　　　　　様

所属課　
職氏名　　　　　　　　　　　　

出勤承認申請書

　私は、　　　　年　　月　　日から病気療養していましたが、別紙診断書のとおり回復しましたので、出勤を承認くださるよう申請します。

記

1　規程第21条により受けた区分
2　勤務に復しようとする日　　　　　　　　年　　月　　日から

※　医師の診断書を添付のこと。