様式第1号(第6条関係)
日高町民プール専用使用計画書

年　　月　　日

　　日高町教育委員会　様
　	保育所及び小中学校名	　	
所長及び校長名　　　　　　　　　

　　次のとおり町民プールを専用使用したいので計画書を提出いたします。
使用日	使用時間	使用責任者	使用学年組	人数	備考	
　 月　 日	 時 分～ 時 分	　	　	　	　	
　 月　 日	 時 分～ 時 分	　	　	　	　	
　 月　 日	 時 分～ 時 分	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　 月　 日	 時 分～ 時 分	　	　	　	　	
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　 月　 日	 時 分～ 時 分