様式第1号(第5条関係)
受付番号第　　　　号

日高町保健福祉総合センター使用許可申請書

日高町長　　　　様

年　　月　　日

申請者　住所又は名称　　　　　　　　　
氏名又は代表者　　　　　　　　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分から

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分まで	
使用する箇所	　	
対象者及び使用予定人員	　1　子供(中学生以下)　　　　　　　　　　　　　人

　2　大人(高校生以上)　　　　　　　　　　　　　人	
使用責任者	(TEL)　　　　　　　　　　	
　　上記のとおり使用を許可下さるよう申請します。
　　なお、使用にあたっては、条例及び規則を厳守いたします。