様式第6号の2(第5条関係)
特　　　特別医療費医療証	　	
注意事項

　1　この医療証は、日高町保健福祉医療費支給に関する条例の支給対象者(特別医療)であることを証明するものですので大切に保存しておいて下さい。
　2　この医療証は役場窓口で提示するものですので、保健医療機関等の窓口では提示しないで下さい。
　3　医療費の支給の申請をするときは、領収書とこの医療証を子育て福祉健康課まで持参して下さい。
　4　氏名、住所、加入保険等に変更があったときは、この証を添えて14日以内に町長に届け出て下さい。
　5　有効期限を経過したときは、速やかに町長に返還して下さい。
　6　この証を破ったり、汚したり又は失ったりしたときは再交付を受けて下さい。	
受給者	住所	和歌山県日高郡日高町大字　　　　　　番地			
	氏名	　			
	生年月日	　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生			
有効期間	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	6か月間			
　　上記のとおり特別医療費支給対象者であることを証明します。

　　　　年　　　月　　　日

日高町長　　　　　　　　　印