様式第2号(第5条関係)
　受付番号第　　　　号
許可番号第　　　　号

日高町保健福祉総合センター使用許可書

年　　月　　日

日高町長　　　　　　　　　　印

　日高町保健福祉総合センターの使用を次のとおり許可する。	
団体名及び責任者名	　	
使用目的	　	
使用日時	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分から

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　時　　分まで	
使用する箇所	　	
対象者及び使用予定人員	　1　子供(中学生以下)　　　　　　　　　　　　　人

　2　大人(高校生以上)　　　　　　　　　　　　　人	
使用料	　	
　①　条例及び規則に定められた事項及びこれに基づいた指示に従うこと。
　②　責任者は、使用後直ちに使用場所を原状に復すこと。