様式第2号(第24条関係)
決裁	総務課	
任命権者	専決代決権者	課長	副課長	主幹	課長補佐	
　	　	　	　	　	　	

年　　月　　日　　

　任命権者　　　　　　　　　　様

所属長　　　　　　　　　　印　

復職者等状況報告書

　日高町職員安全衛生管理規程第24条の規定に基づき、復職者等の状況を報告します。

記

1　復職者等の氏名
　　　　　　生年月日　　　　年　　月　　日　(年齢　　歳)
2　観察出勤期間　自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日
3　勤務態度(特に積極的対人態度)
4　勤務成績
5　その他性格及び言行上気づかれること
6　私生活上の特異点
7　身体状況
8　その他参考事項