様式第4号(第5条関係)

年　　月　　日

　　　日高町長　　　　様

作業所

代表者氏名　　　　　　　　　印

　	日高町福祉共同作業所通所交通費補助金交付請求書の送付について	　	

　　標記について、下記の者に係る通所交通費補助金交付請求書を、別紙のとおり送付致しますので、よろしくお願い致します。

記

　1　補助金交付請求書に係る期間　　　　年　　月から　　　　年　　月分
　2　請求関係者及び請求額
　	氏名	補助金請求額	
1	　	　	
2	　	　	
3	　	　	
4	　	　	
5