様式第2号(第5条関係)

福祉共同作業所通所順路等(変更)明細書

施設長承認印	　　(　　　　年　　月分から　　月分)

年　　月　　日	
　		

施設名	　	氏名	印	
住所	　	
主たる利用交通機関	　JR　　　　　　　　　　　片道　　　　　　km

　路線バス　　　　　　　　片道　　　　　　km

　その他(紀州鉄道)　　　　片道　　　　　　km	
　通所順路・金額等	
　	利用交通機関	区間	所要額	備考	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
　1　自宅から作業所まで順に記入すること。
　2　利用交通機関は、JR、バス等を記入する。
　3　区間は、乗降停留所名を記入する。
　4　所要額は、JR、バス、紀州鉄道の場合のみ区間往復料金を記入すること。
　5　定期券購入の場合は、期間を備考欄に記入し、領収書を添付すること。