様式第1号(第5条関係)

日高町福祉共同作業所通所交通費補助金請求書

請求金額　　　　　　　　　　　　円

(　　　　年　　月　　～　　月分)

　　日高町福祉共同作業所通所交通費補助金交付要綱第5条第1項により、関係書類を添えて上記のとおり請求いたします。

年　　月　　日

通所作業所名　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　　日高町長　　　　様

金融機関名	　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店	
預金口座名	　　　　　　　普通　　　　　　当座	
預金口座番号	　	
預金口座名義人