様式第4号(第6条関係)
第　　　　　号

年　　月　　日

　　日高町民プール使用券

日高町教育委員会

使用者住所　　日高町大字　　　　　　　　番地

氏名　　　　　　　　　　　　(　　歳)

付添者　　　　　　　　　　　　(　　歳)

　　　　使用時間	
午	前後	　　時　　分～午	前後	　　時　　分