様式第3号(第8条関係)
公印事故届

年　　月　　日

　日高町長　　　　様

公印保管者　職氏名　　　　　　　　　　印

　下記のとおり公印に事故がありましたのでお届けします。

記	
1　事故のあった公印名	　	
2　事故の内容	　	
3　事故の後における処理のてん末	　	
4　その他必要事項