病児・病後児保育事業利用申請書

 

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申請書(様式)の説明 病児・病後児保育を利用する場合に使用します。
様式サイズ A4
申込方法 次のものをそろえて、ご利用当日にご持参ください。
  1. 利用申請書(ダウンロードしてご利用ください。)
  2. 同意書(ダウンロードしてご利用ください。)
  3. 医師連絡票(ダウンロードしてご利用ください。)
     ※事前にかかりつけ医等で、記入してもらってください。
お申し込み時間 午前8時00分~午後6時00分(土日、祝日、年末年始を除く)
お申し込み先 〒644-0011 和歌山県御坊市湯川町財部728-4
         特定・特別医療法人 黎明会北出病院 病児保育室ひまわり
留意事項 利用申請書・同意書に必要事項をご記入のうえ、ご署名・捺印してください。
医師連絡票は、利用当日までに必ずかかりつけ医等で、記入してもらってください。

 

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お問い合わせ

子育て福祉健康課
健康推進班
電話:0738-63-3801